Телефон по вопросам организации социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: 23 – 495
Форма заявления при обращении за ТСР, договор
Форма заявления и договора
Директору МБУ «КЦСОН» Усть-Таркского района НСО
Барт Надежде Евгеньевне
от ____________________________________
_______________________________________
СНИЛС: _______________________________
Документ, удостоверяющий личность
серия: ________________________________
номер: ________________________________
выдан: ________________________________
_______________________________________
дата выдачи: ___________________________
Адрес: ________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технического средства реабилитации во временное пользование
Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное пользование на период с «___» _____________ 20__ г. по «___» ______________ 20 ____ г. _________________________________________________________
_____________________________ «____» ________________ 20___ г.
Муниципальное бюджетное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения" Усть-Таркского района Новосибирской области, именуемое в дальнейшем Учреждение, в лице руководителя Барт Надежды Евгеньевны, действующего на основании Устава, с одной стороны и гражданин ___________________________________
именуемый в дальнейшем Получатель, с другой стороны, совместно именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.
Предмет договора
1.1. Учреждение обязуется предоставлять Получателю на безвозмездной основе во временное пользование техническое средство реабилитации (далее ТСР) в полной исправности:
Сроком с «___» _______________ 20__ г. по «___» ________________ 20__ г.
1.2. Срок действия договора не может превышать 6 месяцев. По соглашению сторон договор может быть возобновлен на новый срок.
Обязательства сторон
2.1. Обязанности Учреждения:
2.1.1. Передать Получателю ТСР в исправном состоянии на основании Акта приема-передачи технического средства реабилитации (далее – Акт приема-передачи ТСР), в котором отражается фактическое состояние ТСР и комплектация. После подписания Акта приема-передачи ТСР претензии к переданному по договору безвозмездного пользования ТСР не принимаются.
2.1.2. Проверить исправность ТСР в присутствии Получателя.
2.1.3. Ознакомить Получателя с правилами эксплуатации, хранения и техники безопасности ТСР, в случае необходимости выдать письменные инструкции о пользовании указанным средством.
2.2. Обязанности Получателя:
2.2.1. Поддерживать ТСР в исправном состоянии, пользоваться им в соответствии с его назначением, не предоставлять другим лицам, не производить разборку и ремонт ТСР.
2.2.2. По истечении срока пользования, указанного в пункте 1.1. настоящего договора, вернуть ТСР Учреждению в чистом виде, исправном состоянии с учетом естественного износа. Возвращенное ТСР должно быть пригодно для последующей его эксплуатации.
Возврат ТСР
3.1. Срок использования ТСР исчисляется в календарных днях. Если день возврата совпадает с выходным днем, то ТСР должно быть возвращено в первый рабочий день после окончания согласованного в Договоре срока пользования.
3.2. Возврат ТСР осуществляется Получателем в помещении Учреждения. При этом оформляется Акт возврата ТСР, с описанием его состояния.
Ответственность сторон
4.1. Если во время действия Договора ТСР получит повреждения, восстановительный ремонт ТСР производится за счет Получателя.
4.2. За неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
4.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если такое неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы.
Заключительные положения
5.1. Все вопросы, не урегулированные настоящим Договором, разрешаются сторонами путем переговоров. При не достижении согласия спора разрешаются в судебном порядке.
5.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах для каждой из сторон, идентичных и имеющих одинаковую юридическую силу.
5.3. Приложения, являющиеся неотъемленной частью Договора:
- Акты приема передачи ТСР по форме согласно приложениям № 1,2 к Договору.
Реквизиты и подписи Сторон
УЧРЕЖДЕНИЕ:
Муниципальное бюджетное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения"
УстьТаркского района Новосибирской области
НОВОСИБИРСКАЯ ОБЛ,
УСТЬ-ТАРКСКИЙ Р-Н, С УСТЬТАРКА,
УЛ ИВАНОВА д. 7
ИНН: 5416104231
КПП: 541601001
р/с 40701810400041000077
Сибирское ГУ Банка России г. Новосибирск БИК: 045004001
ОГРН: 1095468000473
ПОЛУЧАТЕЛЬ:
_______________________________________
_______________________________________
(ФИО получателя (законного представителя))
Паспорт: серия: _______ Номер: _________ Дата выдачи: ______________
Выдан: ________________________________
_______________________________________
Адрес: ________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Директор: ________________ Барт Н.Е.
______________ ______________________
(подпись получателя) (расшифровка подписи)
Приложение № 1 к Договору безвозмездного пользования техническими средствами реабилитации
Акт
приема-передачи ТСР по договору безвозмездного пользования техническими средствами реабилитации
_________________ «____» ________________ 20___ г.
Муниципальное бюджетное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения" Усть-таркского района Новосибирской области, именуемое в дальнейшем Учреждение, в лице руководителя Барт Надежды Евгеньевны, действующего на основании Устава, и гражданин ________________________________________________________________________________________________, именуемый
(ФИО гражданина)
в дальнейшем Получатель, с другой стороны составили настоящий акт о нижеследующем:
В соответствии с договором безвозмездного пользования техническими средствами реабилитации № _____ от «___» _____________ 20___ г. Учреждение передало, а Получатель принял следующее ТСР:
в дальнейшем Получатель, с одной стороны и Муниципальное бюджетное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения" Усть-Таркского района Новосибирской области, именуемое в дальнейшем Учреждение, в лице руководителя Барт Надежды Евгеньевны, действующего на основании Устава, с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:
В соответствии с договором безвозмездного пользования техническими средствами реабилитации № _____ от «___» _____________ 20___ г. Получатель передал, а Учреждение приняло следующее ТСР:
Версия для слабовидящих