Форма заявления о зачислении в Школу ухода

 

 Директору МБУ «КЦСОН» Усть-Таркского района НСО

(наименование учреждения)

Барт Надежде Евгеньевне__________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

___________________________________________________

                                           ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина)            

Дата рождения ______________________________

Документ, удостоверяющий личность:______________          серия _____________ номер___________________

выдан: _____________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

дата выдачи: ________________________________________

Адрес: _____________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Телефон: ___________________________________________

                                       Заявление

Я, ________________________________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Прошу зачислить меня в школу неформального (родственного) ухода за гражданами пожилого   возраста   и   инвалидами в рамках системы долговременного ухода    для   обучения ( отметить нужное):

- навыкам самообслуживания;

- навыкам     ухода     за ____________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, которому необходим уход)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

                                                             ____________________________

                                                                          (дата, подпись)

Подробности
Категория: Школа ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами